آشنايي با بيمه‌ي درماني تكميلي، حوادث و درمان دانش‌آموزان و كاركنان

 امروزه با رشد فزاينده بيماري‌ها، احتمال بيماري و حوادث پيش‌بيني نشده در سنين مختلف براي همگان متصور است و دغدغه بيماري و هزينه‌هاي مترتب بر آن همواره ذهن افراد را به خود مشغول نموده و پرداخت هزينه‌هاي درماني، بستري و جراحي اغلب سنگين و از توان مالي خانواده‌ها خارج بوده و بروز چنين مواردي تعادل اقتصادي خانواده‌ها را بر هم مي‌زند. بر اين اساس بيمه يكي از اركان مهم حيات اقتصادي و اجتماعي جوامع بشري و تضمين‌كننده امنيت اقتصادي جامعه بوده و بيمه تكيه‌گاه مناسبي است كه در زمان‌هاي خاص به كمك افراد آمده و امنيت‌خاطر و رفاه آنان را فراهم مي‌سازد.

وزارت آموزش و پرورش نيز با توجه به رسالت خود در ايجاد فرهنگ بيمه‌اي در جامعه و تأمين سلامت كاركنان و دانش‌آموزان در قبال حوادث غيرمترقبه و بيماري‌ها همچون سنوات گذشته قرارداد بيمه درمان تكميلي كاركنان و افراد تحت تكفل آنها و بيمه حوادث و درمان دانش‌آموزان و كاركنان را با دو شركت بيمه ايران و معلم منعقد نموده است. بر اين اساس اجراي قرارداد بيمه درمان تكميلي در 10 استان كشور توسط بيمه معلم و در 21 استان توسط بيمه ايران و اجراي قرارداد بيمه حوادث و درمان دانش‌آموزان در 21 استان توسط بيمه معلم و در 10 استان توسط بيمه ايران با نرخ و شرايط و تعهدات يكسان انجام خواهد شد.

موضوع قرارداد و تعهدات شركت‌هاي بيمه در قرارداد بيمه‌ي درمان تكميلي

با توجه به مفاد اين قرارداد كليه كاركنان شاغل (رسمي، قراردادي و پيماني) به همراه كليه افراد خانواده شامل همسر، فرزندان، پدر و مادر و هر فرد ديگري كه قانوناً تحت تكفل آنها مي‌باشد به شرط دارا بودن دفترچه بيمه‌گر اول مي‌توانند تحت پوشش اين قرارداد قرار گيرند.

بر اين اساس در حال حاضر بيش از 1.800.000 از فرهنگيان و افراد تحت تكفل آنها تحت پوشش اين قرارداد مي‌باشند و كساني كه تاكنون تحت پوشش قرار نگرفته مي‌توانند تا تاريخ 15/9/87 ضمن مراجعه به ادارات محل خدمت خود و تكميل فرم عضويت از تاريخ 1/7/87 تحت پوشش قرار گرفته و از مزاياي اين قرارداد بهره‌مند گردند.

موضوع قرارداد و حق بيمه

بر اساس قرارداد منعقده حق بيمه ماهانه هر يك از بيمه‌شدگان مبلغ 29000 ريال و موضوع قرارداد عبارت است از جبران هزينه‌هاي بيمارستاني، زايمان و اعمال جراحي ناشي از بيماري و يا حادثه بيمه‌شدگان در بيمارستان و مراكز جراحي محدود Day Care (با بيش از 6 ساعت بستري) و نيز آنژيوگرافي قلب، انواع سنگ‌شكن و جبران هزينه‌هاي MS ، شيمي‌درماني و هزينه‌هاي پاراكلينيكي و جراحي‌هاي مجاز سرپايي و همچنين هزينه‌هاي آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي در صورتي كه نهايتاً منجر به بستري بيمه‌شده در بيمارستان گردد. (مازاد بر سهم بيمه‌گران اول) به شرح جدول ذيل:

بيمه‌شدگان به جهت تعديل در هزينه‌هاي بيمارستاني مي‌توانند با اخذ معرفي‌نامه از شركت بيمه‌گر به كليه مراكز درماني طرف قرارداد مراجعه و از خدمات اين مراكز بهره‌مند گردند و در صورت عدم استفاده از معرفي‌نامه يا مراكز غيرطرف قرارداد مي‌بايست پس از پرداخت هزينه‌ها و ارايه اسناد، مازاد هزينه‌ها را طبق مفاد قرارداد بر اساس درجه‌بندي بيمارستان‌هاي طرف قرارداد شركت بيمه با رعايت فرانشيز دريافت نمايند. ضمناً در صورتي كه بيمارستان‌هاي طرف قرارداد و غيرطرف قرارداد شركت بيمه ايران و معلم با بيمه‌گر اول قرارداد نداشته باشد بيمه‌شدگان مي‌بايست 25% از هزينه‌ها را به عنوان فرانشيز شخصاً پرداخت نمايد و در ادامه جهت دريافت سهم بيمه‌گر اول با ارائه اسناد و مدارك از سازمان خدمات درماني با ساير بيمه‌گران اول اقدام نمايند.

مجدداً تأكيد مي‌گردد بيمه‌شدگان جهت استفاده از مراكز درماني به جهت تعديل در هزينه‌ها حتماً با معرفي‌نامه شركت‌هاي بيمه جهت استفاده از خدمات مراجعه نمايند.

ضمناً از مبلغ 29000 ريال حق بيمه ماهانه مبلغ 27000 ريال را به عنوان حق بيمه جهت انجام تعهدات جدول فوق توسط شركت بيمه و مبلغ 2000 ريال آن به عنوان صندوق پشتيباني از بيماري‌هاي خاص و صعب‌العلاج نزد شركت بيمه نگهداري و بر اساس دستورالعمل صادره توسط اداره كل تعاون و پشتيباني وزارت آموزش و پرورش به بيماران صعب‌العلاج و پرهزينه پرداخت خواهد شد.

بيمه حوادث و درمان و دانش‌آموزان و كاركنان

براساس مفاد اين قرارداد كليه دانش‌آموزان، هنرجويان، دانشجويان مراكز تربيت معلم و آموزشكده‌هاي فني، نوباوگان مهدهاي كودك و كاركنان وزارت آموزش و پرورش و آموزشياران نهضت سوادآموزي به شرط پرداخت مبلغ 10000 ريال براي يك سال در قبال فوت و نقص عضو جزئي و كلي ناشي از حوادث مشمول بيمه همچنين هزينه‌هاي پزشكي ناشي از حوادث مشمول بيمه و اعمال جراحي مستلزم بستري شدن در بيمارستان در طول شبانه روز در داخل و خارج از آموزشگاه تحت پوشش قرار دارند.

تعهدات شركت‌هاي بيمه:

ضمناً از مبلغ 10.000 ريال حق بيمه سالانه براي سال تحصيلي 88-87 مبلغ 8000 ريال را به عنوان حق بيمه براي پرداخت هزينه‌هاي درماني بيمه‌شدگان بر اساس مفاد جدول فوق به شركت بيمه‌گر پرداخت و مبلغ 2000 ريال را نزد شركت بيمه‌گر نگهداري تا بر اساس مفاد دستورالعمل تنظيمي توسط اداره كل تعاون و پشتيباني به بيماران خاص و صعب‌العلاج كه تحت پوشش اين قرارداد مي‌باشند، پرداخت گردد.

همچنين بر اساس توافقات به عمل آمده كليه فرزندان دانش‌آموز خانواده معظم شهداء، جانبازان، مفقودين، آزادگان انقلاب اسلامي ايران و جنگ تحميلي و دانش‌آموزان تحت پوشش كميته امداد حضرت امام خميني(ره)، بهزيستي و طرح رافع از پرداخت حق بيمه معاف مي‌باشند.